La Cassazione sipronuncia su una questione importante e ricorrente: la lacunosa tenuta dellacartella clinica, che a sua volta apre a diversi profili giuridici, come ilvalore probatorio della cartella (con conseguenze in ordine al ripartodell’onere probatorio), necessità della querela di falso, fino alla valutazionedella responsabilità medica/nesso di causa.
Cass. civ., sez. III,ord., 17 giugno 2024, n. 16737
Il triste caso riguardola morte di una bambina al momento del parto in ospedale. Gli attori allegavanoun comportamento gravemente negligente del personale medico, che non avevasottoposto la paziente, che presentava diversi fattori di rischio, ad esamistrumentali più assidui, che non aveva effettuato tempestivamente un interventocesareo d'urgenza, che avrebbe salvato la vita alla bambina, ed un graveinadempimento dell'ospedale rispetto all'obbligo di custodia e cura dellacompletezza della cartella clinica perché da essa non risultava il tracciatodella penultima indagine cardiotocografica, eseguita la sera precedente alparto, la cui avvenuta esecuzione, oltre ad essere stata allegata dagli attori,era stata accertata anche dal GIP nel corso delle indagini e del procedimentopenale apertosi a carico dei sanitari. Sostenevano che già in questo tracciatoemergeva una sofferenza in atto del feto che, ove rilevata, avrebbe consentito,con un intervento cesareo d'urgenza eseguito la sera prima del parto, di evitarela morte della bambina.
Effettuata CTU medicolegale, il tribunale adito accoglieva la domanda
La Corte d'Appelloriformava integralmente la sentenza di primo grado, ritenendo corretta secondoi dati a disposizione ex ante la decisione dei sanitari di non intervenire findalla sera prima con un taglio cesareo e di non eseguire altro controllo CTG finoalla mattina.
La questione e lesoluzioni
Le questioni sonostrettamente collegate:
natura di certificazioneamministrativa della cartella clinica e necessità di impugnarne il contenutotramite querela di falso;
cartella clinica lacunosatra applicazione degli articoli 40 e 41 c.p. e il principio civilistico del piùprobabile che non in materia di nesso di causalità.
1) Necessità o meno dellaquerela di falso per contestare la mancanza di un contenuto, relativo ad unaattività svoltasi, nella cartella clinica. Onere della prova. È corretto direche la cartella clinica ha natura di certificazione amministrativa: «le attestazionicontenute in una cartella clinica, redatta da un'azienda ospedaliera pubblica,o da un ente convenzionato con il servizio sanitario pubblico, hanno natura dicertificazione amministrativa, cui è applicabile lo speciale regime di cui agliartt. 2699 e segg. c.c., per quanto attiene alle sole trascrizioni delleattività espletate nel corso di una terapia o di un intervento, restando,invece, non coperte da fede privilegiata le valutazioni, le diagnosi o,comunque, le manifestazioni di scienza o di opinione in essa espresse».
Nel caso di cartella“lacunosa”, tale principio non chiarisce quale sia il valore probatorio dellacartella in ordine a tutte quelle attività che non risultano da essa e che laparte assume, al contrario, essersi svolte e non siano risultanti a causa di unalacunosa tenuta della cartella, se non per la dolosa soppressione di una partedi essa.
Tuttavia, si ricava chequel contenuto di fede privilegiata di cui sono dotate le positivedichiarazioni di attività svolte non stende il suo ombrello protettivo finoall'implicita affermazione che null'altro è avvenuto, in relazione a quelpaziente, per quel ricovero, che dovesse essere inserito all'interno della cartellaclinica.
In relazione a ciò chenon risulta dalla cartella clinica non è necessario alla parte che ne vuole faraccertare una lacuna o una omissione proporre querela di falso.
In relazione ai datimancanti, che una delle parti assume dovessero essere riportati, perchérelativi ad attività (nel caso in esame, cliniche o terapeutiche) che assume sisiano svolte, la prova può essere fornita con ogni mezzo e si tratta diaccertamento in fatto, riservato al giudice di merito
2) Nesso eziologico. Intema di responsabilità professionale sanitaria, l'eventuale incompletezza dellacartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare perritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causale tra l'operato delmedico e il danno patito dal paziente (allorché proprio tale incompletezzaabbia reso impossibile l'accertamento del relativo nesso eziologico e ilprofessionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idoneaa provocare il danno): principio della vicinanza alla prova.
La Cassazione precisa chel'incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudicepuò utilizzare per ritenere dimostrata l'esistenza di un valido nesso causaletra l'operato del medico e il danno patito dal paziente solo quando propriotale incompletezza abbia reso impossibile l'accertamento del relativo legameeziologico, e il professionista abbia comunque posto in essere una condottaastrattamente idonea a provocare il danno.
La valenzadell'incompletezza della cartella, infatti, sta in questi rigorosi limiti.
La conformazione dellacondotta del sanitario nel senso di astratta idoneità alla causazionedell'evento dannoso è logicamente il primo elemento da vagliare, mentresoltanto se, al contrario, la condotta del sanitario fosse astrattamente ovveroassolutamente inidonea a causarlo, non occorrerebbe alcuna ulteriorericostruzione fattuale.
In relazioneall'accertamento nel procedimento penale, in sede civile occorre verificare sevi è stata lacunosa tenuta della cartella clinica e se possa ritenersiaccertato, senza alcun vincolo di prova legale, che sia stato eseguito sullapaziente l'esame non risultante dalla cartella clinica, e se da essorisultassero già indici di una sofferenza fetale tali che, se tempestivamentepresi in considerazione, la morte della bambina avrebbe potuto essere evitata.
Tale accertamento seguirànon il criterio penalistico - non pertinente - della certezza oltre ogniragionevole dubbio, ma seguendo il criterio civilistico del più probabile chenon.
Conclusioni
Le attestazioni contenutein una cartella clinica, redatta da un'azienda ospedaliera pubblica, o da unente convenzionato con il servizio sanitario pubblico, hanno natura dicertificazione amministrativa, cui è applicabile lo speciale regime di cui agliartt. 2699 e ss. c.c., per quanto attiene alla indicazione ivi contenute delleattività svolte nel corso di una terapia o di un intervento.
La prova dell'effettivosvolgimento di attività non risultanti dalla cartella clinica stessa può essereinvece fornita con ogni mezzo.
Non sono coperte da fedeprivilegiata le valutazioni, le diagnosi o, comunque, le manifestazioni discienza o di opinione in essa annotate.
Cass. civ., sez. III,ord., 17 giugno 2024, n. 16737
Presidente Travaglino -Relatore Rubino
Il testo integraledell'ordinanza sarà disponibile a breve.
https://www.dirittoegiustizia.it/#/documentDetail/10928852
Fonte: DirittoeGiustizia